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朱进忠老中医的若干论文

2014年11月04日

  方中有药,药中有方

  在我临床之余,经常求教于山西省中医研究所前所长,已故名老中医李翰卿先生。问:为什么有的患者别人用大方大剂不效,而老师用小方小剂却其效如神?答曰:要想做到处方用药精炼有效,必须做到处方时要方中有药,药中有方。再问:何谓方中有药,药中有方?答曰:所谓方中有药,药中有方,即:①我们每开一个处方,都应该知道这是前人的什么方?它的主治证是什么?②我们每开一个处方,都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥?我们每开一个处方,都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么?这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步,即所谓加减药物的问题,其中:①加减一个药物时,必须了解加减药。物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。②加一个药物时,必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方?这个方的主治证是什么?③减一个药物时,必须了解减去该药组成的方剂及主治证。总之,不管加减什么药都不但知道药,而且应该知道方的复杂变化。
 
  还说:有的人所以用大方大剂不效,其原因有四:①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用,没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。②处方时只注意了单个药物的主治功用,没有注意药物组成方剂后所带来的变化。③加减药物时,只注意了单个药物的主治功用,没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。④加减药物时,只注意了加减药物的特性,没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。在这四个问题中特别是带来的方剂变化。
 
  要想做到方中有方,方中有药,药中有方,必须在以下两个方面下功夫:①熟读药物学。在读药物学时,要切忌死背,要多在比较中下功夫,找出众多药物间的相同点和相异点。②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同,主治相同而用药不同,主治不同而用药相同,药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较,并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年,就可达到心中有数。
 
  病重者应施以微药
 
  1964年冬,尝治一患者,男,78岁。食后胃脘灼热疼痛,嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗,其效不著,邀李翰卿先生诊治。先生云:饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸,1次半丸,1日3次。服药3天,诸证均减。患者云:如此小小丸药,每次仅仅服用半丸,哪能取速效?不如每次改为3九,每日3次服之,余听后颇感有理,乃嘱其改为每次3丸,1日3次服之。连服3日后,不但胃脘灼痛未减,且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云:你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云:微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。诸家释文多云:微数之脉,即脉数而无力,多主阴虚火旺,治宜养阴清热,故谓慎不可灸。若误用艾灸,不仅不能疗疾,而反伤阴助热,则为炊逆。追虚逐实,是说火为邪,一面追正气之虚,而另一方圃义逐邪气之实。即阴本虚,反用灸法则更伤其阴;热本实,反用灸法则助阳增热,这种迫虚逐实的结果,则导致血液散乱于豚中,而受到严重损伤。可见灸火虽微,内攻却是有力,它可导致阴血难复,肌肤筋骨失却濡养,形成肌肤枯燥,焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理,我们可以得出如下结论:任何疾病,只要是正气大衰而又邪实的严重疾病,都是攻补两难的疾病,稍予扶正则易使邪气更炽,稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时,只可扶正而不得助邪,只可祛邪不得伤正,只可补阴而不得伤阳,只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪,还是扶正,不管是补阳,还是益阴,只可小剂予之。今之患者,所以用半丸有效,3丸不效者,因患者已年近八旬,可谓正衰邪实,故稍增祛邪则正气受伤,正如《伤寒论》所云之“火邪虽微,内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半,不以为然。
 
  1965年冬,尝治一患者,女,41岁。风湿性心脏病,二尖办狭窄与闭锁不全,心力衰竭2年多,遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少,胸腹积水,咳喘短气,不得平卧,心烦,心悸,身热口渴,舌质红绛,苔净,脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云:此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方:生地15克,麦冬15克,五味子12克,白芍12克,人参15克,阿胶10克,天花粉15克,石斛15克,元参15克。药进1剂,诸证加剧。不得已,改邀李翰卿先生治之,云:治宜真武汤加减。处方:附子0.6克,人参0.4克,茯苓l克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克,服药2剂后,诸证大减,尿多肿减,呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小,药味又少。乃怒斥我云:如此危重之疾,竟予些许小药,岂能治病!不得已,乃以原方10倍量为方予之,服药2剂,诸证加剧,家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治,云:原方原量可也,不必改动。余遵嘱,再处:附子0.6克,人参0.4克,茯苓1克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克。药后诸证果减,患者家属云:余只知重剂能挽危重证,实误也。
 
  尝治患者,苏X X,女,53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来,诸证加剧,尤其是近七八个月以来,几乎昼夜时时俱喘,不得平卧,且饮食全废。医以中、西药物近万元,均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息,整日端坐不得平卧外,并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰,舌淡苔白,脉细而促。综合脉证,诊为心肾阴阳俱虚,阳虚为主,兼水饮不化。治以真武汤加减。处方:附子l克,茯苓l克,白术l克,白芍1.5克,人参l克,杏仁1克。服药2剂后,喘咳短气大减,并稍能平卧,微进饮食:某医睹见药味、药量既少又小,颇有微辞。云:前医所用诸方药物少者十五、六味,多者竟达30余味,所用药量轻者10克,重者竟达40克,然服后均无效果。此方药物仅仅6味,药量重者才1.5克,如此重疾,用此小药,岂能济事!乃将原方药量增大10倍子之。4剂之后,渚证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余诊后,云:此病阴阳俱衰,阳虚为主,治疗之时只可微培阳气以助少火之生长,若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣,故仍宜原方小量服之。服药l剂,果然诸证大减。1个月后,诸证消失而出院。
 
  耿X X,女,50岁。流行性乙型脑炎,高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏,二便失禁,舌苔薄白,舌质淡黯,肢厥脉微。综合脉证,诊为亡阳证:急处四逆汤为;方:附子4克,干姜4克,炙甘草4克。服药1剂后,神清肢温,体温由38.9℃降到37.5℃。某医目睹此状,云:此病如此之严重,反用微剂微量治之,岂能挽生命于顷刻之间,为了对病人负责任,必须用大方大剂治之。且人参大补元气,亦当加之。乃处:附子40克,干姜40克,人参40克,炙甘草10克。药进1剂后,是夜又见神昏肢厥,身热,体温39.8℃。急邀余再次往诊。余云:此病正虚邪实,只可以微药以助少火,不可以大剂以实壮火,否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳,后宜四逆微量以助少火。果愈。