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江泽飞教授:中国乳腺癌治疗50年学科进展回顾

2014年07月29日
 
   科技的进步影响着个人的成长,个人的成长也能推动学科的进步。回想50年,分类诊断的发展使得乳腺癌的全身系统治疗治疗更有针对性。 化疗进步,走过了从非蒽环到蒽环,到紫杉类,到新的化学药物,在乳腺癌临床实践中起到重要作用。
 
  内分泌治疗从最早的卵巢切除,到肾上腺切除,到他莫西芬,芳香化酶抑制剂等药物用于临床。绝经后的内分泌治疗,芳香化酶抑制剂已经成为内分泌的基本用药,mTOR抑制剂联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用, CD4、 CD6抑制剂在一线联合内分泌治疗中可以提高疗效。
 
  抗HER2治疗,从曲妥珠单抗,到拉帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1,临床研究证明在HER2阳性患者中临床获益,所以50年的临床进展更多的是来源于精细的诊断,精确的分类治疗,从而看到了死亡率的下降。
 
  乳腺癌的多学科治疗
 
  一个10年前治疗病例可以让我们思考多学科的重要性。首诊肝、骨转移的HER2阳性患者,乳腺手术切除后,采取化疗联合靶向,随后维持治疗,同时根据病情发展联合局部骨放疗,肝脏介入化疗,脑部立体放疗,脑部外科手术,使得这位原先预期生存很短的HER2阳性晚期患者,现在已经活了超过10年。
 
  我们应该更好地思考对于某一具体患者,先药物还是先手术,化疗联合化疗还是靶向治疗,何时开始维持治疗、如何维持、维持多久,更重要的是全程管理中局部和全身治疗在控制疾病中的作用地位。全程管理的基本理念就是希望从简单的患者管理走向疾病管理和健康管理。以至于我们达到和患者“一握你的手,终身成朋友”这样一个共同抗癌的联合。
 
  对于乳腺来说,分类治疗、全程管理就是要体现在对于受体阳性、三阴、HER2阳性的患者在术前、在术后预防转移,在复发转移以后,在各系列的分类治疗这样的全过程中,
 
  复发性转移癌的治疗
 
  专业委员会提醒对于全身疾病的复发性转移乳腺癌患者,如果激素受体(ER和/或PR)阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状转移,首选内分泌治疗;激素受体阴性、有症状的内脏转移、或激素受体阳性但对内分泌治疗无效的患者,应考虑化疗。
 
  指南中也规定了化疗药的选择,并且提醒了哪些需要单药,哪些需要联合。认为必要时需要联合,但是对于那些不必要的、不适合的不能一定抱着说联合不休。
 
  对于有效病人的维持也是一个我们共同的目标。因为既然晚期病人治愈很难,就应该细水长流,延年益寿。维持治疗是一个需求,也是一个策略,因为获得有效,维持治疗是我们医患共同的目标。治疗疾病的进展显然是单纯的研究用的,既然难以治愈,就好好维持,想法简单做法就不要太复杂。我们可以考虑有效的药物联合后化疗,联合化疗比如说赫赛汀联合紫杉;也可以联合有效以后单药维持,也可以联合化疗有效以后内分泌治疗维持。CSCO组织的2000例全国多中心晚期乳腺癌维持治疗临床研究的数据已收集完毕。
 
  乳腺癌辅助治疗
 
  乳腺的辅助治疗从AC、到TC、到 AC-T(H),这样的标准已经建立。乳腺的内分泌治疗对于绝经后受体阳性的患者,芳香酶抑制剂可以初始使用,可以换药,可以后续强化用;
 
  对于绝经前的患者大家都在考虑如何进行卵巢抑制,什么时候抑制,应该抑制多长时间,事实上绝经前的患者治疗思路可以单用他莫昔芬,也可以卵巢抑制。
 
  TEXT 和SOFT临床实验的确解决了对于这样明确来说卵巢抑制下AI优于他莫昔芬,但事实上这样两个结果可能会改变临床实践,因为到目前为止,绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯氧胺5-10年。卵巢抑制加他莫昔芬或许是可以,把卵巢抑制加上AI也还不错。
 
  所以评估和平衡这三个策略的患者耐受性和经费的话,我想我们恐怕需要一定的时间来证明究竟绝经前的患者,哪种策略更为合适。对于芳香酶抑制剂成为普遍治疗之后,后芳香酶抑制剂的取代思考应该考虑可以是氟维司群,可以是甾体类,也可以是甾体类联合MTOR的抑制剂,
 
  抗HER2治疗
 
  对于HER2阳性的患者,有了抗HER2治疗以后,的确是一个影响思维改变行为的例子。国内也已经制订了关于HER2阳性乳腺的专家会议室,回顾了已有的证据强调标准的检测,对于晚期的病人一线、二线以及治疗耐药后,如何来处理对于以及术后的辅助治疗,以及术前的新辅助治疗。
 
  今年著名的ALLTO实验,的确给大家带来很大的震撼,是一个很伟大的设计,涉及的病例将近一万例,化费据说将近十亿美金,就是来挑战曲妥珠单抗一年的疗效,但很遗憾没有获得拉帕替尼更优的结果,
 
  应该说的确是个遗憾,但遗憾来自于拉帕替尼联合曲妥完成85%以上的患者仅占60%,所以好药要能坚持长期使用才有可能让病人获益,比如内分泌治疗他莫昔芬、AI、曲妥珠单抗,所以刚才有个同道说肺癌里面一些辅助治疗之所以没有成功可能也跟这种临床设计以及长期用药,药物的耐受性有关。
 
  曲妥成为标准以后,后曲妥时代的治疗也值得思考。一项对比曲妥联合紫杉失败以后,用拉帕替尼联合卡培他滨对比于曲妥联合卡培他滨得到的结果是换药可能会更好些,当然更好的药来自于TDM1,它已经超越了拉帕替尼联合卡培他滨。
 
  事实上我也有这么一个年轻的病例,术后辅助治疗不太标准,但是解救治疗经历了所有的化疗药,内分泌药和靶向药的时候,到了身体情况很差的时候试用了TDM1的确体现了药物的神奇,两个周期以后达到了很好缓解,但是,的确见证了药物就是药物,它总有耐药性的,四个周期以后,再度复发。
 
  所以像最需要的是提前发现哪些患者原发性耐药,哪些人患者获得性耐药,哪些可以逆转耐药,哪些可以预防耐药。
 
  目前来说HER2阳性的病人,国际上可以帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛,二线治疗是TDM1。但是在中国,只能采取耐药就换拉帕替尼,如果既往获益可以继续使用曲妥珠单抗。当然,我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始,有更多的患者能够争取更多的机会。
 
  无论如何,证据、经验和意愿都非常的重要,在抗击HER2的领域上,晚期乳腺癌已经从中位PFS的六个月到十二个月到十八个月到二十二个月,中位OS也已经到了六年、七年的时候,的确我们做了很多努力,但应该说其实还远远的不够,
 
  在全程管理分类治疗的理念指导下,术前病人不要折腾,该手术就手术,该做药物治疗就做药物治疗,复发转移的病人不要放弃,因为坚持就有希望,坚持可能会有更多的机会。对于术后辅助治疗的病人,的确不要懈怠,因为懈怠可能会将本来可以治愈的病人变成没有治愈。
 
  以上内容听写自江泽飞教授在本次BOA2014大会上所做的演讲,如有误听,还请诸位会员不吝指出。