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陈秋霖:为医疗投资热潮泼点冷水 慎对8万亿市场预测

2014年06月13日

  6月10日,在飞利浦民营医院论坛上,中国社科院人口与劳动经济研究所助理研究员陈秋霖对众多的社会办医机构负责人表示,“我只是给大家泼一点点冷水,希望业态能够更冷静地思考一下。”

  “健康服务业的发展,既要依托于经济,又依托于民生,这两方面进一步加大了社会办医政策的推进力度。”陈秋霖称,“目前中国医疗行业的投资盛景,过去30年何曾见过?在上一轮经济泡沫带来房地产的时候,我们是见过这种情况的。这是一个美好的前景,同时也给我们敲响了警钟,房地产泡沫就是这么起来的。”

  对于健康服务业8万亿元的市场预期,他表示:“大家还是谨慎点去预测8万亿,我认为没有那么大的空间。如果说在中国市场,卫生总费用占GDP的比重达到8%,会超出整个社会承受能力,问题会更大。”

  他称:“民营医院能不能有更大的空间,取决于民营医院、社会办医能不能完成政策上所定义的三条改革目标——增加供给、推进改革、促进经济。如果说都去买医院的话,这增加供给增在哪?”

  陈秋霖从历史的角度,分析了我国建国后形成的四次社会办医高潮,并解读了当下社会办医的政策难点和潜在风险,对医疗投资热潮做出了冷思考。

  以下为陈秋霖演讲内容:

  四次社会办医高潮

  中国的社会办医可以分成四个高潮阶段。我们从历史角度来看,四个高潮阶段是怎么发展的。

  第一个高潮是从1950年到1957年的社会主义改造时期,当时医疗缺乏,政府鼓励个体办医、鼓励私营医院,主要的政策定位是增加供给。

  第二个高潮是从1980年到1990年代,那是改革开放初期,让公立医院自主经营,放宽经营政策,也鼓励个体开业,1985年之后出现了看病难、住院难、手术难的“三难”问题,政策切入点还是增加供给。

  第三个高潮阶段,1997年上一轮医改政策出台以后到2008年。这段时间出台了一些关于发展民营医院的文件,同时要求规范办医,纠正办医乱象,出台医院分类管理的办法。该阶段的政策定位大致分为两点:第一点还是增加供给,要解决看病难的问题;第二点,这段时间发展社会办医有了一个新的任务是推动改革,主要是医疗卫生制度改革作为整个经济改革的配套,需要加强。社会办医成为增加供给、促进竞争、推动行业发展的重要抓手。

  第四个高潮是从2009年开始,有一些鼓励社会办医文件相继推出,尤其是今年以来密集地出台相关文件,这是在响应国务院40号文件。这段高潮的特点,第一任务也是增加供给。第二个任务是推动改革,鼓励社会资本进入,参与公立医院改制,推动公立医院的改革,通过引入社会资本,创新服务模式,提高整个行业的管理水平。新一轮社会办医为什么如此热,是因为进入到第三个任务期间——促进经济发展。

  我们对健康服务业的定位是“提升服务业水平,有效扩大就业,形成新的经济增长点,促进经济转型的重要抓手”。这是国务院40号文件的提法。这种提法符合中央对经济发展的三期叠加的新常态的判断。现在中国处于经济增长放缓期、产业结构调整期、前期刺激政策消化期,这是目前新常态的基本特征。在新常态中,经济放缓,就一定要促进经济,而促进经济的目的是有效扩大就业。在这一轮,促进健康服务业已经成为发展经济的主体,不再是配角,地位更重要了,行业前景非常好。

  现在中国的宏观政策总体思路是“稳增长、调结构、促改革、惠民生”,4月25号,中央会议又加了一条“防风险”。这五个主要原则是我国的宏观经济调控方针。其中,尤其要注意“惠民生”。上个月底,国务院召开了一次省长座谈会,提出所有的“稳增长、调结构、促改革”,都要围绕“惠民生”来开展。健康服务业的发展,既要依托于经济,又依托于民生,这两方面又进一步加大了社会办医政策的推进力度。

  社会办医路径不同

  在社会办医里,有四个提法是不一样的。

  十八大三中全会里用的词是“社会资金”,说社会资金可以直接投向资源稀缺和满足多元需求的领域。这个资金的提法,是和教育改革配套的。在教育改革中,最早也是使用资本这个词,但后来教育产业化被推翻,改成了社会资金这个词。

  医疗领域还有一个词是“社会力量”。这是今年国务院常务会在关于推进服务业发展中提出的“放宽社会力量办医准入”。在卫生计生委的相关文件中,用的最多的还是“社会资本”,尤其是提到“优先支持社会资本举办非营利性医疗机构”。

  在所有的社会资本之外,我们还有“个体开业”。个体开业经常和社会资本分开提。我们对社会办医的定义、内涵,在不断地调整和完善。

  总体来讲,社会办医可以分为三大类,第一类是社会力量或社会资金办的慈善或非营利性医院;第二类是社会资本,资本是要求有回报的,针对的主要是营利性医院;第三类是个体开业,以技术专家为主导的投入方式。这三条业界可以判断一下,哪一条更适合你。

  警惕市场泡沫

  市场反应当然是非常好。整个民营医院和公立医院发展的数量呈现完全两个不同的趋势。民营医院的数量发展,到2009年是加速的,其床位数虽然占的不多,增速也是加速的。

  社会资本来源非常多,包括国企、原始积累、上市、民企、PE、VC等。他们介入医院的方式也很多,有新建、收购、转制、托管等模式。

  现在又有一个新的发展,移动医疗、信息化发展的非常火。信息化是整个时代的特征。中国从原来的“四化建设”进入到“五化建设”,其中增加的一化就是信息化。所有的一切,只要搭上信息化,都能开出向阳花。我们又看到信息化加上医疗,就是火上浇油。

  美国经济学家保罗?皮尔泽在2005年出了一本书《财富第五波》。他在书中提出,人类社会发展的第一阶段是农业时代,第二阶段是工业时代,第三阶段是商业时代,第四代是信息网络,他认为第五波是保健革命时代。

  中国的健康服务业进入到财富第四波和第五波会师,从行业业态来看,这个市场空间也非常的大。

  中国市场非常有意思,做农业的代表刘永好投入医疗,整合了莆田系;做工业、建筑业的王石、冯仑也投钱进来,做金融的、保健的、IT的都进来了。

  目前中国医疗行业的投资盛景,过去30年何曾见过?在上一轮经济泡沫带来房地产的时候,我们是见过这种情况的。这是一个美好的前景,同时也给我们敲响了警钟,房地产泡沫就是这么起来的。

  小心规划风险

  我们再看看社会办医发展的政策要点和难点。近期涌现了很多社会办医的政策动态。我认为要重点关注三个问题。

  一个是规划。我们现在很明确的提出,在规划基础上发展社会办医。业界对于“规划”一词持有偏见。从国际上来看,医疗卫生资源的规划也是比较普遍的规律。美国以前是没有医疗卫生规划,但是在去年增加了一个社区医疗资源评估。在医疗费用的压力下,美国也开始进行资源评估。

  医疗卫生资源规划不是中国政府监管的要求,而是行业发展的规律。这也是一个风险,我们要遵守这个规则。

  在放宽准入上,注意与区域卫生规划上的基本矛盾。不管你喜欢不喜欢,公立医院就是在那里存在。在规划的时候,社会办医一定会考虑这个问题。在现状不可逆的前提下,在区域规划中,社会办医是一定要吃一点亏的。当然社会资本可以通过转制等方式进入。

  医保定点是把双刃剑

  第二个是关于医保定点。医保定点其实是一把双刃剑。现在医院说有了医保,就有了病人。但是请注意,医保的控费压力会越来越严格。民营资本在办医院的时候,除非是办一家非营利性的社会公益组织,否则,在医保控费的压力下,实际上生存空间会更小。

  我们可以看看,中国医保控费的背景。2012年,中国城镇职工、居民医保基金支出分别增长22.3%、63%,医保支付占医疗机构业务收入的比重已经从2008年的34.8%增长到53.9%,现在已经达到60%左右。也就是说,医疗机构对医保的依赖度越来越高。

  另一方面,医保基金的吃紧非常严重。在五年前,我们谈医保基金吃紧,是要被笑话的,那时医保基金有大量的沉淀。现在还有人说医保基金有沉淀。但是医保基金的沉淀大部分是个人账户的钱,个人账户的钱是政府不能动的。北京的医保个人账户可以取现金。到去年为止,全国主要省市的医保基金都不太灵光了。这时候,医保控费就是一项非常严谨的政策。

  医保怎么来控费?

  首先,从财上控制。现在医保已经决定,两年之后要在所有统筹基金实行总额控制。

  其次,对人进行控制。医保已经探索医保管医生的政策,9个省出台文件,2个省开始试点实施。如果医院的医生想要拿医保的定点,医生要和医保签协议,只要医生违反了医保的政策,医保不管医院,但是不给这个医生报销,开始管到人。

  再次,部分地区已经在考虑探索医保采购。当医院的人财物都被医保控制的时候,你会发现,医院经营受到很大的影响。在做医保定点的时候,大家一定要应对这个趋势,怎么去应对相应政策上的要求。

  不能情绪化考虑多点执业

  第三个是多点执业。很多人都说多点执业推不下去,我们一定不能情绪化地思考该问题。

  我问过很多民营医院院长,他们都说如果医生不能多点执业,他们的医院就不能发展,因为他们的医生不行啊。我也问过很多公立医院院长怎么看多点执业,公立医院院长给我的回答也非常精彩。他们说,我希望别的医院医生到我这里来多点执业,但是我的医生不能出去。

  每个人都是理性的,谁都不是傻子。大家要理性看待这个问题。医生的自由执业选择权和院长的用人选择权,或者院长的法人治理权都要受到尊重。如果说一个医院院长不能够管自己的医生,他的法人治理权就是一句空话。

  我们一边在喊着说,要给公立医院法人治理权,同时又说,院长的人不听他的话,这完全是不符合逻辑的。

  在多点执业问题上,关键只要破除一条:医生的执业权不应该和他在医院的雇佣关系捆绑在一起。按照现在的医师法,现在我是在协和执业,是协和帮我去申请执业权,我离开协和,就没有执业权了。这是不公平的。这样医生在和院长谈判的时候,是弱势的群体。

  这是不公平的,一定要改。改了之后,医生是要去公立医院执业,还是去民营医院执业,或者同时在公立医院、民营医院执业,这个时候,对不起,政府就千万不要管,政府的手一定要切断。按照十八大三中全会的要求,让市场在资源配置中起决定作用,让医生和医院去谈判。

  梅奥诊所是美国最好的医院。梅奥诊所的CEO是不允许他们的医生在外边多点执业的,这是院长或CEO的管理决策。

  8万亿元市场潜在风险

  我想分享一下潜在的风险。我们都要重新思考一下健康服务业市场达到8万亿元的预测。

  8万亿是什么概念?是怎么算出来的?我也曾试图探究到底是谁算出来的、怎么算的,但是找不到答案。

  我们可以做个简单的预估,8万亿是什么概念。到2020年,中国的GDP大约是80万亿元到100万亿元。如果说健康服务业达到8万亿,它就占到GDP的8%~10%。我们在这里套用了卫生总费用的概念。我们就是希望到2020年时,卫生总费用占比达到欧战的水平。

  但是,8%~10%的GDP占比是不是在中国可行的?我提一个问题,中国的看病到底是贵,还是不贵?如果说中国看病不贵的话,老百姓为什么有这么大的反映?如果中国看病贵的话,为什么卫生总费用占GDP的比重如此之低?这是一个谜。

  就是因为,我们用这个指标用错了。为什么卫生总费用占GDP的指标在中国有极大的不适用性?因为中国的GDP具有非常大的特征,和国际来比,投资太多,消费太少,资本收入太多,居民收入太少。对老百姓有用的是总消费。我来看医疗占居民总消费的比重。中国医疗占GDP的比重还没有突破6%。我们的卫生总费用占居民总消费的比重,是远远高于占GDP的比重的。

  在国际排名上,我国卫生总费用占GDP比重的排名是148位,远远低于按人均GDP的全球排位。然后,再看看卫生总费用占总消费的比重,已经达到全球52位,超过了我们的承受能力。这也就解释了为什么我们的卫生总费用占GDP的比重比较低,但是老百姓感觉到看病太贵。

  所以,我们的市场空间不能用这个指标去算。大家还是谨慎点去预测8万亿,我认为没有那么大的空间。如果说中国市场,卫生总费用占GDP的比重达到8%,会超出整个社会的承受能力的,问题会更大。在此方面,我建议大家稍微调整一下预期。

  但是也有可能实现,这取决于长期照护和养老医疗的发展,中国的长期照护和养老医疗没有统计进入卫生总费用。很多长期照护和养老医疗是由家庭承担的,还没有真正的社会化,如果这一块能够发展起来,这8万亿或许是可行的。这也是为什么康复、养老、医养结合是现在政策重要的推动点。

  或引发资泡沫

  社会资本到底是做以营利性为主体,还是非营利的问题。全世界的医疗体系都是以非营利性医疗机构为主体。我们国家很多医院都是用做非营利的方式来做营利性。我不说好坏,提醒大家看看国内的政策风险。国内的财税13号文对整个的非营利主体进行了明确的界定,什么样的可以免税,什么样的应该有哪些管制,非营利性医疗机构的福利、工资的开支比例,都有一些新的规定。这是多年来都没有明确的,但是这次财政部和税务总局给明确了。财政部和财务总局来明确此事,这意思是真的是回来收税。

  最后一个风险是,短钱长投的风险。目前是很多PE、VC的钱进来。我们知道,金融里有个规则,叫短贷不长投,或短储不能做长贷款,因为这风险很大,

  在医疗领域,PE、VC最大的容忍率是多少?这个行业的平均回报率是多少?这里面是有很大的差异,所以我们现在认为短钱这么多投进来,很可能会成为中国经济的下一个“堰塞湖”,这是大家要注意的风险。

  国际上的财富五波是阶梯型发展的,而中国是所有的五波全部投到这波来了。这是一个完全不同的状态。

  医保控费影响深远

  最后,我告诉大家一条核心的风险:民营医院能不能有更大的空间,取决于民营医院、社会办医能不能完成政策上所定义的这三条改革目标——增加供给、推进改革、促进经济。如果说你都去买医院的话,这增加供给增在哪?这是大家要注意的问题。

  如果你在管理水平上不能提高,尤其是人才培养上不能提高,你怎么来真正推动改革?

  第三条,是不是真正的推动经济。大家注意,我们现在说的是把健康服务业作为推动经济的抓手,没有说把医疗作为推动经济的抓手,健康和医疗是完全不同的概念。健康的空间非常大,但是医疗的空间非常有限。

  看看美国的历史。美国的卫生总费用控制不是美国政府干的,是美国企业干的。在1980年代末,美国的汽车制造业被日本打倒,经济受阻,他们分析为什么美国经济受阻。他们发现美国每一辆车的成本要比日本一辆车要高一千美元,这是由医疗保险费导致的,也就是说企业负担过重。所以,克莱斯勒公司和蓝十字保险公司,联合起来,怎么把费用控制住,当时美国卫生部副部长是作为顾问进去的,他不是政府干的,是企业干的。

  中国在面临经济转型过程中,其实国内企业的负担已经很高。做企业的都知道,现在如果一个员工的成本都合理合法做的话,40%~45%都是社会保障支出,其中有很大一部分是医疗保障。如果我们再这样下去,想通过增加投资的方式,空间是非常小的。我们走的路一定是跟美国一样,一轮一轮地控费,而控费一定会对医院的竞争形态、运行模式带来非常深刻的影响。

  我只是给大家泼了一点点冷水,希望只是让业态能够更冷静地思考一下。(作者:薛伟)