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Medscape:新心血管指南临床实践情况

2014年04月01日

  【编者按】2014年2月11日至17日,Medscape邀请了234名门诊医生(64%男性)和208名心脏科医生(84%男性)进行了一项在线调查,主要调查门诊医生和心脏科医生对新的心血管风险评估、血脂以及高血压管理指南的反应情况,本文就调查结果进行了统计和分析。

  如果此次调查结果可以推广到更大部分的门诊医生和心脏科医生身上的话,那么说明医生对新血脂指南和心血管危险评估已有足够的认识。但是新指南应用到临床实践中仍存在不少问题,并且缺少共识。

  Seth Bilazarian博士 在theheart.org | Medscape Cardiology评论栏目中说道,临床医生经常被指责不按照指南治疗,但是指南推荐的变化无常确实让人手足无措。

  受调查门诊和心脏科医生使用新心血管危险评估指南的情况

  2013ACC/AHA心血管风险评估指南更新了心血管危险评分指南。新评估指南较之前的风险计算器和评估纳入更广泛的人群来评估无动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)人群10年ASCVD风险(ASCVD的定义为冠心病死亡或致命或非致命卒中)。

  新危险评估指南发布后,质疑接踵而至,有学者认为该指过高的评估了美国和欧洲人群的风险。Ridker和Cook博士在The Lancet杂志中指出,事实上,所有年龄≥66岁的男性和≥70岁的女性即使在危险因素最小化的情况下10年ASCVD风险仍大于 7.5%,按照新血脂指南,这部分人群均应该接受他汀治疗。

  接受调查的心脏科医生和门诊医生中有大于40%表示熟悉新的心血管危险评分,但并不用于实践中,接近1/3医生对一部分患者采用新评分,有16%对所有患者实施新评分。

  调查结果出来后,Black教授(纽约大学医学院)对了解新危险评分的医生数量表示惊讶。尽管他认为新评分稍优于旧评分,但他强调临床实践中治疗的是个人而不是人群,危险评分确实存在问题。

  不要急于接受新血脂指南

  2013年,血脂管理更新指南抛弃了初级和二级预防ASCVD中低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白具体目标值的概念。

  取而代之的是针对4种人群推荐不同强度(低、中、高)的他汀治疗。这4种人群包括临床ASCVD患者;LDL-C≥190mg/dl;年龄40-75岁糖尿病患者,LDL-C70-189mg/dl;无ASCVD证据或无CVD及糖尿病证据,但LDL-C70-189mg/dl,10年ASCVD风险≥7.5%。

  表1:新血脂指南如何改变临床实践

调查情况

门诊医生(n=234

心脏科医生(n=208

不确定如何实施新指南,%

13.6

20.9

开始大剂量他汀治疗,并且不以LDL-C目标值作为二级预防指标,%

25.5

21.4

对更多初级预防患者处方他汀类药物,%

17.8

26.9

为按照新指南进行临床实践,%

43.3

30.8

  约有一半完成调查的心脏科医生表示根据新发布的指南改变临床实践,其中21%使用大剂量他汀治疗,并且不以LDL-C为治疗指标(门诊医生该比例为26%),另外27%对更多初级预防患者处方他汀类药物(门诊医生该比例为18%)。

  仅有20%左右完成调查的心脏科医生表示不确定如何实践新血脂指南,但只有14%的门诊医生表示不确定。但是,和心脏科医生相比,门诊医生诊治的患者血脂水平只是轻度偏高或偏高,意味着他们治疗患者血脂水平有一定的提升空间。

  众多的疑惑以及实际情况中43%的门诊医生和31%的心脏科医生完全未根据新指南改变临床实践,在新指南完全施行之前需要更大强度的推广和教育。Mehran 博士(西奈山医学院)评论说,就和我们需要时间来适应新事物一样,新指南的全面施行也需要时间。

  表2是否和患者讨论新血脂指南 

调查情况

门诊医生(n=234

心脏科医生(n=208

不讨论,%

26.5

16.8

和大多数患者讨论,%

31.2

36.5

只和少数患者讨论,%

42.3

46.6

  对新指南的不确定并没有妨碍医生与患者谈论这些指南。大于1/3的心脏科医生与大多数患者讨论新指南,大约一半只与少数患者讨论,但门诊医生与患者论讨新指南的比例稍低。另外,大于90%的这种医生/患者关于新血脂指南的交流是由医生发起的。

 

  高血压指南:还需要指引

  2013年12月,联合国家委员会(JCN)在JAMA杂志上发布了新高血压指南。美国高血压协会/国际高血压协会(ASH/ISH)也发布了指南。这两部指南之间存在着一些矛盾。

  血压达到≥150mmHg时需要启动降压治疗的年龄:

  ASH/ISH推荐≥80岁,JNC8推荐≥60岁。

  (2)针对非黑种人群患者的一线降压药物推荐:

  JNC指南中ACEI,ARB,CCB或噻嗪类利尿剂均为合理的一线降压药物,而在ASH/ISH指南中,对于年龄≥60岁的患者,ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂推荐用作一线治疗,两部指南都推荐噻嗪类利尿剂和CCB作为黑种人群患者的一线治疗药物。

  受调查门诊和心脏科医生对多个高血压指南的使用情况

  鉴于这些不同,高血压指南的施行将面临巨大的挑战。调查结果显示27%心脏科医生表示会按照一种新指南指导临床实践(门诊医生比例为36%),30%心脏科医生表示根据临床判断,而非指南进行降压治疗(门诊医生比例为24%),另外14%心脏科医生表示坚持按JNC7指南实践(门诊医生比例为21%)

  在高血压治疗指南明朗化之前,或许可以期待即将发布的ACC/AHA高血压指南:调查中约有29%心脏科医生和19%门诊医生表示正在等待ACC/AHA指南。AHA主席Jessup教授告诉heartwire说,ACC/AHA指南将在2014年底或2015年初公布。


  信源地址:http://www.medscape.com/viewarticle/822200

  来源:丁香园

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