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2014AHA/ACC/HRS房顫指南

2014年03月31日

  【編者按】2014AHA/ACC/HRS房顫指南是對舊指南和房顫治療相關聲明的補充和更新,新指南融入了新的臨床研究證據,以及全面的回顧性文獻、新的治療策略和藥物等,另外,新指南也廢棄了一些舊的治療推薦。

  新指南主要從房顫病理生理機制、臨床評估、血栓栓塞預防、心率控制和複律、特定患者房顫治療以及未來研究方向等方面進行了系統的闡述,本文就血栓栓塞預防、心率控制和複律以及特定患者房顫治療等方面進行概述。

  1.血栓栓塞預防

推薦

推薦等級

證據水準

抗栓治療應基於共同決策、全面衡量卒中和出血風險以及患者偏好

I

C

根據血栓栓塞風險選擇抗栓治療

I

B

推薦採用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險

I

B

推薦有卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝藥,藥物選擇:

 

 

      ·華法林

I

A

      ·達比加群、利伐沙班、阿呱沙班

I

B

推薦華法林抗凝治療,初始時每週監測INR值,穩定後每月監測一次

I

A

無法維持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑

I

C

治療間期重新評估是否需要抗凝治療

I

C

停用華法林後,推薦低分子肝素或普通肝素用於機械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療,且需要平衡卒中和出血風險

I

C

平衡未植入機械人工心臟瓣膜患者停用華法林後繼續抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒中和出血風險

I

C

啟動直接凝血酶抑制劑或Xa因數抑制劑治療之前評估腎功能,治療後至少一年重新評估一次

I

B

房撲抗栓治療推薦和AF一致

I

C

非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評分為0,可以不接受抗栓治療

IIa

B

CHA2DS2-VASc評分2且慢性腎臟病到達終末期(CrCl <15 mL/min)或接受透析治療,可以使用華法林抗凝治療

IIa

B

非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評分為1,可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療

IIb

C

中度或重度CKDCHA2DS2-VASc2,減少直接凝血酶抑制劑或Xa因數抑制劑劑量

IIb

C

PCI術中植入金屬裸支架最短化雙聯抗血小板治療時間

IIb

C

血運重建及CHA2DS2-VASc評分2,建議氯吡格雷聯用口服抗凝藥,不建議使用阿司匹林

IIb

B

不推薦房顫合併終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達比加群和Xa因數抑制劑利伐沙班

III:無獲益

C

植入機械人工心臟瓣膜患者不能服用達比加群

III:有害

B

 

2.心率控制:

推薦

推薦等級

證據水準

推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發性、持續性或永久性房顫心室率

I

B

推薦靜脈用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制減慢急性房顫患者心室率,對於血流動力學不穩定的患者,立即行電複律

I

B

對於運動狀態下出現房顫相關症狀患者,評估運動時心率控制水準,必要時調整藥物劑量,控制心率在生理水準

I

C

有症狀房顫,靜息心率控制在80/分以下

IIa

B

無房顫病史患者病情嚴重時可以靜脈使用胺碘酮

IIa

B

永久性房顫,藥物治療不合適或心律控制不理想可以採用房室結消融術

IIa

B

有症狀房顫且左室射血分數保留的患者心率控制可以適當放寬(平靜心率<110/分)

IIb

B

其他治療無效或存在禁忌的情況下,可以口服胺碘酮控制心室率

IIb

C

未行藥物治療之前不能行房室結消融術

III:有害

C

非二氫吡啶類鈣拮抗劑不能用於失代償性心力衰竭

III:有害

C

房顫合併預激不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或胺碘酮

III:有害

B

決奈達隆不能用於控制永久性房顫心室率治療

III:有害

B

 

3.複律

推薦

推薦等級

證據水準

血栓栓塞預防

房顫或房撲48小時或持續時間不明確,複律前華法林抗凝3周,複律後繼續抗凝4

I

B

房顫或房撲48小時或持續時間不明確且需要緊急複律,儘快啟動抗凝治療並至少持續4

I

C

對於房顫或房撲<48小時且高危卒中患者,複律前或複律後立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因數抑制劑或直接凝血酶抑制劑,隨後長期抗凝治療

I

C

房顫複律後,根據血栓栓塞風險決定是否長期抗凝

I

C

房顫或房撲48小時或持續時間不明確或複律前3周未行抗凝治療,在複律前行經食道超聲檢查(TEE),若左心房無血栓則行複律,另外,抗凝治療在TEE前開始,並且至少持續至複律後4

IIa

B

房顫或房撲48小時或持續時間不明確,複律前3周和複律後4周可以使用達比加群、利伐沙班和阿呱沙班抗凝治療

IIa

C

對於房顫或房撲<48小時且低危血栓栓塞風險患者,複律前可以靜脈用肝素、低分子肝素,一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療

IIb

C

直流電複律

推薦直流電複律用於房顫或房撲患者恢復竇性心律,如果不成功,可以考慮多次電複律

I

B

對於藥物複律無反應的房顫或房撲合併快速心室反應患者,推薦直流電複律

I

C

房顫或房撲合併預激且血流動力學不穩定情況下推薦直流電複律

I

C

直流電複律之間竇性心律維持具有臨床意義週期的情況下可以反復電複律

IIa

C

藥物複律

無禁忌的條件下,氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈用伊布利特可用于房顫或房撲複律

I

A

胺碘酮可用于房顫藥物複律

IIa

A

有監測條件且安全性得到保障的情況下,普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用終止房顫發作

IIa

B

院外不可以使用多非利特藥物複律

III:有害

B

 

3.1預防房顫和維持竇律藥物

3.1.1維持竇律抗心律失常藥:推薦

I類推薦:

1.啟動抗心律失常藥物治療前,推薦治療突發或可逆性病因(證據水準:C

2.根據心臟疾病和合併症,選用以下抗心律失常藥物維持竇性心律(證據水準:A):胺碘酮、多菲萊德、決奈達龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。

3.啟動抗心律失常藥藥物之前考慮包括促心律失常作用等用藥風險(證據水準:C

4.由於胺碘酮潛在毒副作用,只有在評估風險之後且其他抗心律失常藥無效或存在禁忌時方可使用(證據水準:C

IIa類推薦

1.房顫患者可使用節律控制藥物治療心動過速引起的心肌病(證據水準:C

IIb類推薦

1.對於非頻發、可耐受的復發房顫,藥物在減少復發頻率和症狀的情況下可以繼續使用抗心律失常藥物。(證據水準:C

III類推薦:有害

1.房顫轉為永久性之後不能繼續使用抗心律失常藥物維持竇律(證據水準:C)包括決奈達龍(證據水準:B

2.紐約心功能分級III級和IV級房顫患者或4周內有失代償心力衰竭發作患者不能使用決奈達龍(證據水準:B

3.2房顫經導管消融

I 類推薦:

1.對至少1I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有症狀陣發性房顫,可以使用經導管消融(證據水準:A

2.行導管消融術之前評估手術風險和臨床轉歸(證據水準:C

IIa類推薦

1.對至少1I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有症狀的持續性房顫,可以使用經導管消融(證據水準:A

2.對於復發有症壯陣發性房顫患者,權衡利弊及藥物和消融治療臨床轉歸之後,優先考慮經導管消融(證據水準:B

IIb類推薦

1.對至少1I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有症狀且持續時間長(>12個月)的房顫,可以考慮消融(證據水準:B

2.對於有症狀持續型房顫,經導管消融可能優於I類或III類抗心律失常藥物(證據水準:C

III類推薦:有害

1.對於術中和術後不能接受抗凝治療的患者不可以行經導管消融術(證據水準:C

2.僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經導管消融維持竇律(證據水準:C

4.特定房顫患者

推薦

推薦等級

證據水準

肥厚型心肌病(HCM

啟動抗凝治療,不依賴CHA2DS2-VASc評分

I

B

抗心律失常藥物對HCM復發性房顫有效,可以胺碘酮或達舒平與β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用

IIa

C

抗心律失常藥物無效或不耐受情況下可以採用經導管消融

IIa

B

索他洛爾、多非利特、決奈達龍或許可以作為HCM房顫節律控制藥物

IIb

C

房顫合併急性冠脈綜合症(ACS

ACS新發房顫且血流動力學複雜、持續缺血或心率控制不當情況下,推薦緊急複律

I

C

ACS患者無心衰、血流動力學不穩定或 支氣管痙攣情況下,推薦靜脈用β阻滯劑減慢反應性心動過速

I

C

ACS合併房顫且CHA2DS2-VASc評分2,推薦華法林抗凝(除非存在禁忌)

I

C

ACS合併房顫且左室重度功能不全、心衰或血流動力學不穩定可以考慮使用胺碘酮或地高辛減慢反應性心動過速

IIb

C

無明顯心衰或血流動力學不穩定情況下,ACS合併房顫可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑

IIb

C

甲狀腺機能亢進

推薦使用β阻滯劑控制房顫合併甲亢患者心率(除非存在禁忌)

I

C

不能使用β阻滯劑的情況下,推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制房顫合併甲亢患者心室率

I

C

肺部疾病

推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制COPD合併房顫患者心室率

I

C

肺部疾病患者新發房顫且血流動力學不穩定情況下可以嘗試複律

I

C

預激綜合症

推薦血流動力學複雜合併WPW預激和反應性心動過速房顫進行複律

I

C

推薦血流動力學不複雜的預激房顫患者靜脈用普魯卡因胺或依布利特恢復竇律或減慢心室律

I

C

推薦經導管消融治療有症狀預激房顫

I

C

對於預激房顫患者,靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能是有害的

III:有害

B

心衰

對於射血分數保留心衰合併持續性或永久性房顫患者,推薦β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑

I

B

無預激情況下,推薦β阻滯劑用於房顫急性期減慢心室律,但需注意低血壓、射血分數減少的心衰等

I

B

無預激情況下,推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率

I

B

評估運動時心率,調整運動時出現症狀患者的藥物治療

I

C

地高辛有效控制HFrEF患者平靜心率

I

C

地高辛和β阻滯劑聯用(在HFpEF中非二氫吡啶類鈣拮抗劑)可以控制房顫休息和運動狀態下的心率

IIa

B

藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結消融術

IIa

B

其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用胺碘酮控制房顫心率

IIa

C

房顫合併反應性心動過速,導致或懷疑導致心動過速誘導心肌病情況下,可以採用房室結消融或複律治療控制心率

IIa

B

慢性心衰患者控制心率後仍有症狀,可以考慮複律

IIa

C

β阻滯劑(在HFpEF中非二氫吡啶類鈣拮抗劑)和地高辛單用或聯用不能控制房顫休息或運動心率情況下,可以使用胺碘酮

IIb

C

心率不能控制且懷疑出現心動過速導致心肌病的情況下可以考慮房室結消融

IIb

C

未嘗試藥物控制心率之前不能行房室結消融術

III:有害

C

靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、β阻滯劑或決奈達龍不能用於失代償心衰心率控制

III;有害

C

家族性房顫

可以考慮遺傳諮詢和基因檢查

IIb

C

心胸手術之後

推薦β阻滯劑治療手術後房顫(除非存在禁忌)

I

A

β阻滯劑不適用於術後房顫心率控制的情況下推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑

I

B

術前使用胺碘酮減少心臟手術房顫發生,可以作為術後房顫高危患者預防用藥

IIa

A

可以使用依布利特或直流電複律恢復術後房顫竇律

IIa

B

可以使用抗心律失常藥物維持復發或難治性術後房顫竇性心律

IIa

B

術後房顫患者可以使用抗栓藥物

IIa

B

術後新發房顫在觀察期間不能自行停止情況下,可行複律治療

IIa

C

索他洛爾可用於心臟手術後房顫預防用藥

IIb

B

術後可以考慮使用秋水仙堿減少心臟手術後房顫發生

IIb

B


來源:丁香園