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新妊娠糖尿病诊断标准或可导致过度医疗

2014年03月31日

  孕妇肥胖、妊娠期间体重过度增加和妊娠糖尿病与大于胎龄儿,及其他不良结局有关。肥胖是妊娠糖尿病的一项重要危险因素,随着肥胖患病率的增加,妊娠糖尿病的发病率逐年增加。

  妊娠期间治疗肥胖对大于胎龄儿的影响甚微,但是,通过治疗妊娠糖尿病却可有效降低大于胎龄儿风险。这导致临床医生注重妊娠糖尿病的诊断和治疗,然而,最新提出的诊断标准将使妊娠糖尿病患病率提高三倍,这是否有意义?

  妊娠糖尿病诊断后,随之而来的是一系列干预措施,包括血糖监测、院外随访、频繁的产科监测、手术分娩、婴儿需要特殊护理、以及母亲最终进展到糖尿病风险增加。我们认为这个新的妊娠糖尿病诊断标准的变迁是不合适的,原因是这个诊断标准是基于观察性研究的研究结论而建立的,而且所用检测方法重复性差。此外,干预性研究中也没有观察到任何治疗获益的证据。

  背景

  1979年美国国家糖尿病资料组(NDDG)推荐,妊娠糖尿病应作为一种独立的疾病,有自己的诊断标准,而且所有高危妊娠女性都应接受筛查。次年,美国糖尿病协会建议使用两步法进行妊娠糖尿病筛查:先进性50 g葡萄糖激发试验,假如结果阳性,进一步行100g口服葡萄糖耐量试验检查。

  妊娠糖尿病与巨大儿、新生儿低血糖和孕妇先兆子痫等有关,但美国糖尿病协会的这个妊娠糖尿病诊断标准是基于阳性试验结果预测未来糖尿病风险的能力而创立的,并非是妊娠结局。虽然有些国家有自己的妊娠糖尿病诊断标准,但这个诊断标准仍被广泛采用。

  妊娠糖尿病治疗现状

  在妊娠早期,糖尿病相关的主要问题是其可能增加先天畸形的风险,因此,在已经患有糖尿病的女性中,应强调怀孕前将血糖控制良好。未发现的2型糖尿病(当前在青年肥胖女性中非常常见)将增加胎儿畸形风险。所有糖尿病高风险的孕妇都应在妊娠早期接受糖尿病筛查。妊娠糖尿病通常无任何症状,而且选择性筛查的漏诊率接近一半,因此,建议所有的孕妇在妊娠24-32周时都应接受筛查。

  大多数中心使用50g葡萄糖激发试验,在一天中的任意时间进行,测量1小时候的血浆葡萄糖。血糖值≥7.8mmol/L时建议进一步性75g或100g口服葡萄糖耐量试验,其中有1项或2项血糖值升高,可诊断为妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病患者被建议到妊娠糖尿病门诊就诊,接受饮食和生活方式指导,并学习如何检测血糖。

  经饮食和生活方式干预后,30-40%孕妇的血糖值仍高于严格的血糖目标,这时就需要使用胰岛素或口服降血糖药物,并根据血糖水平调整剂量直到分娩。妊娠糖尿病患者同时应接受强化胎儿监测,而且通常在妊娠40周以前分娩。应监测婴儿低血糖,并且可能需要到特护病房治疗。孕妇在产后应接受糖尿病筛查,并在余生中每隔一段时间筛查一次。

  妊娠糖尿病新诊断标准的依据

  为了确定国际妊娠糖尿病的诊断标准,高血糖与不良妊娠结局研究(HAPO)调查了孕妇不同程度血糖对妊娠结局的影响。该研究中共包括23316例孕妇。在妊娠24-32周期间进行75g口服葡萄糖耐量试验。研究发现孕妇血糖水平与胎儿出生体重和脐带血C肽水平(可反映胎儿胰岛素分泌)持续相关,即使血糖水平低于糖尿病诊断标准,这种相关性仍然存在,并且,在诊断标准附近没有明显的转折点。

  2008年国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)会议上确定了妊娠糖尿病诊断的血糖阈值。这个研究组主要由临床医师、助产士、公共卫生专家和患者代表组成,共提出了4点重要共识:

  1.可根据孕早期首次产前检查时空腹血糖≥7.0mmol/l或HbA1c≥6.5%诊断为显性糖尿病。

  2.血糖水平升高可导致胎儿出生体重较平均水平(HAPO结果)增加1.7倍,脐带血C肽浓度和体脂百分数位于第90百分位数以上,这三点也可构成妊娠糖尿病诊断。

  3.空腹血糖、1小时血糖、2小时血糖都与已知的妊娠不良结局有关,因此仅有一项血糖值异常也可诊断妊娠糖尿病。

  4.单次口服葡萄糖耐量试验可以确诊妊娠糖尿病时,无需进一步行两步法。

  IADPSG指南的目的是规范妊娠糖尿病的诊断标准,将其与妊娠结局联系起来,并将其放在一个更加科学的基础上。新的诊断标准导致妊娠糖尿病患病率大幅度升高,这反映人群中肥胖和2型糖尿病患病率在逐渐增加。

  妊娠糖尿病诊断标准变迁的益处

  NDDG将妊娠糖尿病定义为妊娠期间被首次发现的任何程度的糖耐量异常。妊娠早期明显高血糖通常不是典型的妊娠糖尿病,而可能是未确诊的2型糖尿病。IADPSG建议将妊娠早期空腹血糖或HbA1c浓度明显升高的患者诊断为显性糖尿病,并且这些孕妇需要的治疗与那些已知患有糖尿病孕妇相同。

  此外,大部分妊娠糖尿病患者体重超重,因此,诊断妊娠糖尿病可以给这些患者接受专业饮食指导的机会,可能会给他们带来短期或长期获益。

  妊娠糖尿病新诊断标准的不足

  使用IADPSG诊断标准将使妊娠糖尿病患者人数增加三倍,其主要原因是这个诊断标准可依靠单次血糖结果诊断妊娠糖尿病。众所周知,糖负荷后血糖值易受多种因素影响,这也是除妊娠期外,一般不使用口服葡萄糖耐量试验诊断糖尿病的原因。

  口服葡萄糖耐量试验过程中出现一个异常血糖值后,短期内再次行口服葡萄糖耐量试验,大约有40%孕妇第二次试验过程中血糖值正常。一项关于糖耐量试验的系统性回顾总结道“使用单次试验血糖值诊断糖尿病时应小心谨慎。”两步法的一个优势是孕妇在妊娠糖尿病诊断前要经历两次糖耐量试验,增加了诊断的可信度。

  妊娠期高血糖是一种疾病,还是一种危险因素?

  孕妇高血糖是母婴不良结局的一种重要的危险因素。巨大儿可能更难分娩,产伤的风险增加,而且,新生儿低血糖的风险也增加。母亲有发生先兆子痫风险。从长远角度来看,母亲糖尿病风险增加,而小孩超重和发生糖耐量异常风险也增加。但是,所有这些不良结局都伴随着其他危险因素,其中最主要的是孕妇超重或妊娠期体重增加。

  想区分妊娠糖尿病在母婴不良结局的作用非常困难,随机对照实验显示,妊娠糖尿病治疗在改善母婴结局的同时,母亲的体重也有下降。当将孕妇体重指数纳入分析时,母亲妊娠糖尿病与后代肥胖和糖耐量异常风险的相关性消失。而且,HAPO研究中,大于胎龄儿的母亲中78%母亲糖耐量正常。

  我们需要更好的理解这些因素是通过何种相互作用增加不良母婴结局风险,以及如何更好的管理这些因素,而不是把重点放在如何将升高的血糖值降到最低。治疗轻度妊娠糖尿病的主要目的是降低胎儿出生体重,但这里忽略了一个重要的问题,一例又瘦又长婴儿可能与一例又短又胖婴儿的体重相同,但后者有更多的代谢风险。

  缺少新诊断标准风险和获益的证据

  在无症状孕妇中进行预防性医学干预应基于更高水平的证据,而不仅仅是观察性研究的数据。对使用IADPSG诊断标准确诊妊娠糖尿病,对其进行治疗可能会改善母婴结局,但没有随机对照实验的证据支持这个结论。妊娠时期,女性对其健康特别敏感,同时,也容易出现压力、焦虑和内疚等情感变化。在IADPSG诊断标准下,大量健康的孕妇可能会被贴上疾病的标签。

  总结

  糖尿病是多种严重不良妊娠结局的重要危险因素,并且,如果血糖控制差,这种危险将进一步增加。最明智的方法是,在首次产前检查期间在未确诊2型糖尿病的高危孕妇中进行筛查。假如采用IADPSG诊断标准,妊娠糖尿病诊断率将增加2倍或三倍,其中大多数是基于单次血糖测量值的升高。

  在没有明确的获益证据前提下,医疗干预和医疗花费都将增加。尽管美国糖尿病协会和一些其他国家糖尿病协会都采纳了IADPSG诊断标准,然而,美国妇产科医师协会不赞同这个新的诊断标准。并且,2013美国国立卫生研究院共识会议也在为没有明确临床获益证据下采纳新的诊断标准而感到担忧。这种有争议的诊断标准可能会给全科医生、助产士和孕妇带来困惑,而且也是无益的。

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