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高治疗时间窗下使用华法林预防房颤卒中效果佳

2014年03月24日

  预防卒中是房颤治疗的核心之一,当前很多研究的重点是鉴别房颤高危患者的病情。部分房颤高危患者可能接受了一种不适用的药物治疗——即华法林治疗。随着越来越多新型口服抗凝药的问世,以及包括华法林在内的维生素K阻滞剂药物配合高质量抗凝控制可以取得更佳的治疗效果,房颤患者中风预防模式悄然改变。

  因此,最新指南强调了对于低危患者的初始鉴别诊断。随之而来的变化是具有1个或更多危险因素的房颤患者可以接受卒中预防治疗。从其本质来说,无论使用维生素K阻滞剂还是采用某种新型口服抗凝药物,我们都应该通过口服抗凝获得有效的卒中预防效果。

  临床上现存多种新型口服抗凝药物,这些药物的药效、安全性及便利程度方面都不逊于华法林,房颤患者卒中预防的大型临床研究所涉及到的新型口服抗凝药物主要为两类:直接凝血酶抑制剂与Xa因子抑制剂。

  The Lancet杂志发表了Christian Ruff及其团队完成的meta分析(The Lancet:新型口服抗凝药降低房颤患者卒中风险效果确切),该研究选取的71683名患者来自四个处于第三阶段的大型临床随机对照试验,在这些试验中,患者被分为两组分别接受华法林治疗或新型药物治疗。

  研究者认为与华法林相比,高剂量新型口服抗凝药物治疗方案可以显著减少卒中以及全身性栓塞事件的发生率,其中尤以出血型中风降低最为明显。高剂量疗法同时降低了全因死亡率及颅内出血发生率,但其同时升高了胃肠道出血发生率。在心肌梗死发生率方面,与华法林组无差异。

  另一方面,使用低剂量新型口服抗凝药在卒中及全身性栓塞事件的总发生率与华法林组相似。但是低剂量与缺血中风发作率升高相关。低剂量虽然降低了全因死亡率,不过导致了更多的心肌梗死发作。而且这种治疗方式与大出血及胃肠道出血具有不显著相关性,与颅内大出血降低有显著相关性。

  这篇meta分析涉及到3个假设:1、所有的新型口服抗凝药是相同的,但事实并非如此;2、这些药物在同一个效力基础上发挥效果;3、所选的随机试验研究是同源性的,这也与事实相悖。Christian Ruff的研究无论在药效还是安全性方面都不能告诉我们何种新型药物更为优秀。

  尽管人们质疑新型药物间接对比研究的效力并进行了相关验证,但是这些比较至少告诉我们,可以通过评价药效、安全性或诸如肾功能、药物依从性在内的患者因素进行药物与患者匹配。药物上市后的安全报告至少给我们带来了些许安慰——如果使用正确,药物效果还是比较理想的。

  那么新型口服抗凝药物与高质量的抗凝治疗方案相比又如何呢?这些研究的治疗窗内时间(TTR)中位数位于58%至68%之间。在这篇meta 分析中,各个亚组间唯一的显著性联系是,新型口服抗凝药物TTR中心数值以66%为分界点,小于66%组大出血发生率明显低于大于66%组。

  高TTR值与维生素K阻滞剂更好的药效及安全性相关,具体表现为卒中及出血率降低。与之相反的是,低TTR与卒中、高危出血事件风险率及死亡率升高相关,此时给予患者华法林效果将适得其反。

  临床医生通常面临着一个棘手的问题,即如何才能确定一个新发房颤且未接受抗凝治疗的患者在高TTR水平使用维生素K阻滞剂药物后获得治疗收益,因为新型口服抗凝药物在高TTR水平的药物收益不如华法林,虽然我们不能忽视两组颅内出血发病率的差异。

  SAMe-TT2R2评分系统基于几个简单的临床变量,可以为临床治疗提供一个简单易行且有效的辅助诊断工具。通过这种评分系统,临床医生可以解决患者究竟适合华法林治疗还是适合新型口服抗凝药治疗这个问题。对于新型药物治疗的患者群体,早期用药效果显著,并且可以酌情使用更为积极的治疗方式达到理想的抗凝治疗水平。

  对于具有1个或更多危险因素的房颤患者,其卒中预防应考虑口服抗凝方案,具体实施方面包括新型口服抗凝药物治疗及高TTR情况下控制良好的维生素K阻滞剂治疗。我们以前只有维生素K阻滞剂,现在有更多的药物选择来治疗。但随着越来越多新药的问世,我们可能会陷入新一轮的选择恐惧中。