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城乡居民大病保险报销“不封顶” 分段计算一年一结

2014年01月04日

  一些居民得了白血病、恶性肿瘤等大病,医保报销之后家庭还是背负着沉重的医疗负担。这种因病致贫或因病返贫的情况屡见不鲜。昨天,本市多部门联合发布《北京市城乡居民大病保险试行办法》,从今年1月1日起,建立针对这些困难群体的二次报销制度,在居民医保或新农合报销部分费用之后,再通过大病保险再报销一部分自付费用,从而大大地减轻了这些家庭的医疗负担。

  市医改办介绍,建立大病保险制度是本市2013年医改工作的一项任务,纳入了市政府折子工程,原计划上半年出台,但2013年两会后国家提出准备出台医保管理机构整合意见,因此这项工作延缓下来。

  2013年8月,国务院出台2013年深化医药卫生体制重点工作安排,本市加快了相关工作进度,12月24日市政府常务会讨论通过本市城乡居民大病保险政策。

  能报多少

  大病保险不设年度报销限额

  本市医疗保险按照覆盖人群的不同,分为在职职工、城乡居民以及新农合三大类,城乡居民大病保险针对的是后两类参保人员,即参加城乡居民基本医疗保险和新农合的人员。

  目前,职工、居民、新农合三类医保都设有一个报销封顶线,职工大病医保为30万元,居民医保为17万元,新农合为18万元,医保支付超过这个额度后,超过的部分将不予报销。

  而很多得了大病而导致的灾难性支出要远远超出这条封顶线。记者在采访中发现,有一些困难家庭在花满了当年的额度之后,无力承受高额的自付费用,只好暂停治疗,等待下一年有了额度之后再继续看病。

  此次出台的居民大病保险不仅能为他们解决这些问题,而且报销还没有封顶线的限制,也就是说,在二次报销的时候,无论费用多高,都会纳入报销范围。

  怎么报销

  分段计算累加支付一年一结

  但医保部门强调,虽然居民大病保险上不封顶,但这并不意味着参保人员可以随意花费,医保全都无条件给予报销。大病保险仍然遵循保基本的原则,报销项目要在基本医疗保险的目录之内,超出医保目录的部分仍旧不能报销,比如一些参保人员使用的进口药、贵重药等,还是需要个人自付的。这一点需要参保人员注意。

  支付范围是:在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后,城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用,农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用。

  因为每年的居民收入都有变化,因此报销的起付线也是每年随之动态调整的。2014年的起付标准还要等待2013年的《北京市国民经济和社会发展统计公报》公布后才能确定。

  大病保险实行“分段计算、累加支付”。城乡居民发生起付金额以上、5万元(含)以内的费用,由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。一个医疗保险年度结算一次。

  无需申报

  医保部门主动通知参保人员

  新制度从2014年1月1日起试行。这一政策是为参保人员报销上一年度的医疗费用,因此参保人员在2013年发生的医疗费用已经纳入到报销范围当中。

  虽然是个大好消息,但来得有些突然,一些参保人员可能要担心,当初不知道还有二次报销,没有保存医疗票据,这该怎么办?市人力社保局相关负责人表示,参保人员不必担心,医保部门的信息系统掌握参保人员看病就医的一切费用情况,城乡居民大病保险无需个人带着厚厚的票据到社保所申报,医保管理部门将通过信息系统进行筛查,找出符合条件的参保人员,届时会主动通知他们到医保部门办理报销手续。

  筹资水平

  人均筹资50元全盘43.2亿

  大病保险中,城镇居民大病保险资金实行全市统筹,由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨;农村居民大病保险资金实行区县统筹,由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。

  目前,本市居民医疗保险和新农合的人均筹资水平均为680元。据医改办透露,今年还将继续提高城乡居民医保水平,人均筹资额将达到1000元,其中政府人均投入860元至900元。也就是说,城乡居民大病保险将在每人1000元的基数上划拨5%来做保险基金,也就是人均筹资50元。按照财政部门的预算,2014年的总筹资金额将达到43.2亿元。

  城乡居民

  大病保险

  保障对象

  参加城乡居民基本医疗保险和新农合的人员。

  实行时间

  2014年1月1日起试行。为参保人员报销上一年度的医疗费用。

  报销比例

  60%

  5万元

  50%

  起付线

  基本医保

  报销之后

  报销范围

  在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后——

  城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用;

  农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用。

  报销方式

  无需医疗票据。医保管理部门将通过信息系统进行筛查,找出符合条件的参保人员,主动通知他们到医保部门办理报销手续。

  算账

  治疗儿童白血病

  报销可达到七成

  举例说明,目前儿童治疗白血病的费用较高,一般花费都在四五十万元。假设某患儿2013年治病的花费当中有40万元是属于医保范围之内的。

  城乡居民医疗保险将为其进行第一次报销,即起付标准以上部分可报销70%。但由于在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元,这名患儿最多只能报销17万元,还有23万元的费用需要自付。

  城乡居民大病保险将为其进行第二次报销。

  由于起付线(2013年城镇居民年人均可支配收入)尚未确定,我们先以2012年的数据进行估算。2012年城镇居民年人均可支配收入为36469元,以3.6万元作为起付线。可纳入二次报销的金额为:23万元-3.6万元=19.4万元。

  按照分段计算的原则,19.4万元被分为两段计算:5万元以内的部分报销50%,5万元以上的报销60%。

  5万元×50%=2.5万元。

  (19.4万元-5万元)×60%=8.64万元。

  2.5万元+8.64万元=11.14万元。

  因此,这名患儿最终可以通过大病保险再报销11.14万元。

  两次报销合计将为患儿报销17万元+11.14万元=28.14万元。相当于费用金额的7成左右。

  展望

  未来还将探索

  购买商业保险

  未来,本市还要探索向商业保险机构购买大病保险的机制,即从医保基金中拿出一部分资金为参保人员购买商业保险机构的医疗保险,这样可以发挥商业保险机构的专业化、精细化优势,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

  此次的城乡居民大病医保就有门头沟、平谷、密云三个区县试点卫生部门与商业机构“共保联办”,但目前的合作还仅限于利用商业保险机构的专业队伍与监管服务。

关键词:城乡居民  大病保险  不封顶