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上消化道出血的诊断思考

2012年12月27日

    韩晰1 李晓东2

    1.吉林省双辽市辽西社区卫生服务中心 吉林双辽  136400;

    2.吉林省双辽市第一人民医院 吉林双辽  136400

    [关键词]上消化道出血;胃镜;

    消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血,根据出血量和速度可分为急性出血、显性出血和隐性出血。急性出血出血量都比较大,须紧急处理;显性出血及隐性出血多为慢性、隐秘性,出血量小,可以从容的完成各项检查

    一.急性上消化道出血

    上消化道出血以屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血,包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。

    二.急性上消化道出血的诊断

    (1)患者出现呕血、黑便及头晕、面色苍白、心率增快和血压下降等周围循环衰竭征像,急性上消化道出血诊断基本成立。(2)下列情况可误诊为下消化道出血:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,口服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪隐血试验(3)部分的患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现便血。(4)少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,应注意。

    三.急性上消化道出血的病因诊断

    多为上消化道病变所致,少数为胰胆疾引起,其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。

    少见病因包括贲门黏膜撕裂(Mallory-Weiss)综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病变、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病等也可引起本病。

    四.必要的化验检查

    常用检查项目包括胃液或呕吐物或粪隐血试验、外周红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗,尚须进行凝血功能检查(入出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

    五.失血量的判断

    病情严重度与失血量呈正相关,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部分血液贮留在胃肠道内排出,故难以根据呕血或黑粪量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡,对出血量判断通常分为:大量出血(急性循环衰竭,需输血纠正者一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上),显性出血(呕血或黑粪,不伴循环衰竭)和隐形出血(粪隐血试验阳性)。临床可根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状,脉搏,血压和化验检查)来判断失血量。

    六.活动性出血的判断

    判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>30mL/h),提示出血停止。

    临床上,下述症侯与化验提示有活动性出血:(1)呕血或黑粪次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血粪,或伴有肠鸣音活跃。(2)红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高。(3)经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降。(4)补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。(5)胃管抽出物又较多新鲜血。

    内镜检查根据溃疡基底特征,可用来判断病变是否稳定,凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血,内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级。

    七.预后的评估

    (1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻、中、重度。年龄超过65岁,伴发重要器官疾病、休克、血红蛋白低、需要输血者再出血的危险性增高。无肝肾疾病患者的血尿素氮或肌酐或血清丙氨酸转氨酶升高者,病死率增高。(2)Rockall评分系统分级:Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群,积分≥5分者为高危,3~4分为中危,0~2分为低危。

    上消化道出血的治疗体会

    1.应重视病史采集、常规体检及实验室检查,随着内镜技术、影像技术和介入技术的进步,上消化道出血的诊断达到了新的水平,蛋获取准确全面的临床资料仍是诊断的起点,准确全面地采集病史、规范体检及必要的实验室检查,是提高诊断水平的前提。

    2.内镜检查是病因诊断中的关键检查:(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后24~48h内进行,并备好所有止血药物、器械及急救设备。(2)应于液体复苏治疗、生命体征稳定后进行,即争取“stop gap”,如心率>120/min。收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等,应先纠正循环衰竭,血红蛋白上升至70g/L后在进行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度、心电和血压监护(3)内镜应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处,这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。发现有两个以上的病变,要判断那个事出血性病灶。

    3.内镜检查阴性患者的病因检查:(1)仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止,病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,但此检查特异性差。(3)对慢性隐性出血或少量出血者,可考虑做小肠镜检查。(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位。

    4.多学科密切合作:上消化道出血是临床急症,及时有效的诊治可挽救患者生命,上消化道出血的诊断治疗涉及临床多个科学,需要经验丰富的急诊科、消化内科、外科和放射介入科医师的密切协作。有条件医院应设立相应程序,以挽救更多的生命。

    参考文献:

    [1] Leighton JA,Goldstein J,Hirota W,et al.Obscure gastrointestinal bleeding[J].Gastrointest Endosc,2003,58(5):650-655

    [2] Adler DG,Leighton JA,Davila RE,et al.ASGE guideline:the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage[J].Gastrointest Endosc,2004,60(4):497-504

    刊发杂志来源:《健康必读》