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新农合支付风险仍可控 累计受益8.6亿人次

2013年11月07日

  近日,有媒体报道,我国一些地方新农合基金存在支付压力,有的地方预计亏损3000万元。当前我国新农合基金运行情况如何?是否需要防范超支风险?记者采访了有关负责人和专家。

  风险是否可控

  在收支管理上现收现付,以收定支,目前风险可控

  2003年起在我国全面推开的新农合制度对超支风险有一系列制度防范。从收支管理方式看,属于现收现付制,以年度为单位进行筹集,并且以收定支,以当年筹集的基金总额制定下一年度的支出方案。为防范基金超支风险,提取一定比例资金作为风险基金。同时,规定了结余率,当年的结余率不超过当年筹资总额的15%,累计结余率不超过当年筹资总额的25%。累计结余全部滚入下一年度总基金盘子。一旦出现了正常的超支情况,先动用历年结余资金,不够时再考虑使用风险基金。

  根据今年全国新农合工作座谈会公布的数据,2013年上半年,新农合基金使用率约为49%,参合农民累计受益8.6亿人次,新农合的支付风险仍在可控范围。

  从最近4年的数据可发现,新农合的资金使用率较高,参合农民的受益面、报销比例不断加大。4年来,基金使用率都在90%以上,受益人数不断上升。2009年受益人次为7.59亿,2012年上升到17.45亿。各级财政对参合农民的年人均补助也在不断升高,人均筹资水平从2009年的113.37元,提高到2012年的308.54元,保障水平大大提高。

  卫生部新农合研究中心常务副主任汪早立说,随着筹资水平的提高,新农合提供的医疗服务包越来越大,不仅覆盖了住院服务,门诊统筹也已全面开展,门诊统筹基金比例逐年升高,覆盖20个病种的大病救助也在各地开展。

  面临哪些新问题

  县外就医增多,新农合遭遇医药费用迅速增长困扰

  资金盘子越来越大、报销比例越来越高的新农合得到各界好评,同时也受到医药费用迅速增长的困扰,支出的刚性风险不断增大。

  2012年,新农合政策范围内住院报销比例提高到75%,实际报销比例提高到55%。“由于保险因子的存在,补偿比的提高会导致需求增加,住院率大幅提高,医药费用迅速增长。”四川大学教授毛正中说。保险因子是用来衡量不同实际补偿比引起需求增加从而导致医药费用变化程度的敏感性指标。报销比例提高,个人自付的费用降低,需求自然会增加,导致住院率增长比较快。

  “虽然财政补助加大,人均筹资水平提高,但是在资金管理上并没有对参合农民的就医选择作出硬性规定,较多的人直接到县或县以上的机构就诊,使补偿资金大量流向非基层医疗机构。”毛正中说,尤其是近年来,在农民人均收入、报销水平不断提高的情况下,越来越多的参合农民到县外、市里、省大医院就医,住院费用动辄七八千元,而在基层就医的越来越少。有些县甚至一半参合农民在县外就医,而新农合对县外医院的控费手段有限,这对新农合基金的稳定造成很大风险。

  2012年卫生和计划生育事业发展统计公报显示,全国卫生总费用预计达28914.4亿元,接近3万亿元,而2011年刚刚迈过2万亿元的大关。我国卫生总费用从1万亿元增长到2万亿元用了4年时间,而从2万亿元增长到3万亿元,估计只用了两年时间。2012年,我国人均卫生费用达到2135.8元,比2011年增长300元,首次踏上2000元台阶。

  “社会保障是一种刚性需求,保障水平上去后很难降下来。这几年新农合加了很多保障功能,支付的刚性风险明显加大。”中国人民大学公共管理学院教授、社保所所长李珍说。

  未来如何发展

  实行分级诊疗,把小病留在基层,控制医疗费用不合理增长

  如何应对支付风险?“相对于职工医保、居民医保的保障水平,新农合还是比较低。我们继续提高管理水平,一方面希望根据财力保持稳定的投入,一方面希望推动形成分级诊疗、逐级转诊制度,分流大医院患者,把小病留在基层,减轻基金支付的压力。同时,还要提高基层医疗服务质量,形成合理诊疗,控制医疗费用的不合理增长。”汪早立说。

  她说,这几年,国家加大了对基层医疗机构的投入,建起了房屋、配备了设备,但是要提高服务能力,还有一个培养过程,需要时间和政策上的支持。当然,也可以采韧大医院进行协作的方式,让大医院医生支援基层,使农民也能在基层看好玻

  毛正中建议,实行分级诊疗,改变当前无序投医、“头重脚轻”的结构;推动公立医院改革,进行支付方式改革等配套措施,控制不合理的费用增长。

  李珍认为,从“保基本”的角度出发,建议提高筹资水平,增加政府补贴、个人缴费;同时减少医疗市场供给诱导需求的风险,防止“小病大治”、过度治疗。

  据了解,目前很多统筹地区已实现了信息化管理,监测和定期分析定点医疗机构的费用情况。在支付手段上,采取总额预付、按病种、按床日等多种支付方式替代按项目付费,控制费用。

关键词:新农合  支付风险  仍可控