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医疗改革重点提出民营医院发展是关键

2013年06月21日

  我国医疗事业的发展,医疗机构早已是国企与私企共存的时代了,私企给我过医疗事业的发展带来了不可小看的作用,为我国缓解看病难的问题,中国目前所存在的“看病难、看病贵”现象,问题首先集中体现在医疗服务供给体制上。要根本解决问题,需要建立竞争性的分级诊疗体系。在我国医疗机构中民营医院已经将近占据了一半,大部分也是特色医院,民营医院的发展同样会带动我国医疗事业的发展,提高人们的健康水平。

  理想的医疗体制要满足以下要求:政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平,医疗服务供给体制追求微观效率,通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率。中国目前所存在的“看病难、看病贵”现象,问题首先集中体现在医疗服务供给体制上,所以本文先讨论医疗服务供给体制改革,医保体制的问题以后再撰文讨论。

  简言之,要根本性缓解“看病难、看病贵”问题以及当前医疗体制存在的其他问题如医患冲突问题,需要建立竞争性的分级诊疗体系,这一体系至少包括两个方面的内容:以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度,主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能;竞争性的医院服务体系,主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。

  一、如何才能建立社区守门人制度

  建立以全科医生为社区守门人的分级诊疗体制,是新医改的目标之一,也是医改能够切实取得成效的关键。分级诊疗体制的好外至少有三个方面:首先是社区首诊可以满足绝大多数诊疗需求,极大地方便了患者;其次是竞争性全科医生与居民签约形成长期关系,有助于形成良好的医患关系;再次是按人头付费模式给予了全科医生强烈的控制医疗费用激励,竞争又要求他们在控费和保证服务质量之间取得平衡。

  不过,需要注意的是,分级诊疗体制有效发挥作用是有前提条件的。首先是全科医生要有收入分配自主权,以使得通过控制医疗成本和提高服务质量形成的结余能够分配到医生个人手中。其次是全科医生要有用人自主权,以通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量,同时控制人力成本。这两点按照经济学的术语来讲,就是医生要拥有医疗机构的剩余控制权和剩余索取权。要达到这些要求,需要全科医生拥有诊所的所有权。

  与此相对应的一个问题是,如果社区医疗机构以公立为主体,可能形成有效的竞争机制吗?回答很肯定,不可能。

  原因在于,政府不可能在社区建立足够多从而能够充分竞争的公立社区医疗机构。另外,竞争意味着优胜劣汰,我们很少见到,也很难想象公立机构因为竞争失败而关门倒闭。没有竞争压力,也就没有了提高服务水平、改进医疗质量的动力,如果没有服务水平和医疗质量,怎能引吸居民接受社区首诊?

  显然,只有社区有了好医生,居民才会愿意“首诊在社区,小病在社区”。是否是小病,需要由高水平的医生来判断。大医生说是小病患者才会相信是小病,小医生说是小病谁会相信?所以基层医疗服务体系改革的关键是如何吸引好大夫到社区。因此,欲真正建立分级诊疗体制,形成首诊在社区的制度,必须建立以医生自由执业为基础的、以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系。

  结合目前公立社区医疗机构占主导的现实,建立“社区守门人”制度可采用如下改革路径:首先,通过恢复医生自由执业制度,以及医保门诊付费方式和财政购买公卫服务方式的设计,吸引优秀医生去社区举办个体或合伙制诊所。同时,鼓励医生承包改制现有公立社区卫生服务中心,使其成为医生个人执业或合伙执业的民营社区医疗机构。

  其次,将目前直接投给社区医疗机构的财政资金尽快转为对城镇居民医疗保险和新农合的补贴,以尽快建立门诊统筹制度,为社区首诊按人头付费奠定基础。

  再次,对社区医疗机构逐渐实施按人头付费制度,全科医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴,完成基本医疗服务和公卫服务包要求的服务内容;最后,允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构,社区居民自愿选择全科医生。

  只有通过以上改革,建立起以医生独立执业诊所为主体的竞争性“社区守门人”制度,城乡居民看病难问题才能得以根本性解决,也才能有效控制医疗费用的过快增长,保障医保资金的合理利用,有效缓解城乡居民看病贵问题。

关键词:医疗改革  民营医院  关键发展